Андрій Безносенко: Ліки-кілери і штучний інтелект до невпізнання змінять онкологію в найближчі 5 років. Чи втрапить Україна у світові тенденції?

Онкологи України зібралися на черговому з’їзді. Йшлося не тільки про науку і практику (було представлено понад 200 доповідей, працювало 40 секцій). Понад 1500 учасників форуму обговорювали проблеми галузі, тих, хто в ній працює, і хто потребує її послуг. Тому вперше до таких дискусій залучили пацієнтські організації. Для обговорення питань організації онкологічної допомоги були запрошені представники ДП «Медичні закупівлі України», НСЗУ, МОЗ. Чи почули онкологів та їхніх пацієнтів?

Рак усе ще залишається фінансовим тягарем для пацієнтів

Що нині непокоїть онкологів найбільше у сенсі надання медичної допомоги пацієнтам?

— І онкологи, і пацієнтські спільноти передусім говорять про дефіцит фінансування галузі. Хоча за останні 1,5-2 роки, коли комунальні онкологічні заклади стали підприємствами й законтрактувалися з НСЗУ, ситуація значно покращилася. Суттєво зросло фінансування онкологічних центрів у регіонах. Пацієнти можуть отримувати набагато більший обсяг медичної допомоги, ніж раніше. Збільшилося фінансування централізованих закупівель ліків. Але онкологія — найдорожча галузь медицини, і ПМГ не спроможна покрити її потреби на 100%. Та й місцева влада не набагато збільшує дотації на цей напрямок. Тож тягар витрат на лікування й досі лежить на плечах наших пацієнтів. Для декого з них він критичний, бо родини беруть кошти в кредит, у борг, продають майно, щоб тільки врятувати свого родича.

Старі протоколи в онкології — ганьба

Чи бодай лікують за ці кошти на рівні світових стандартів?

— На жаль, маємо ще одну проблему — відсутність сучасних нормативних документів щодо надання медичної допомоги онкопацієнтам, стандартів і протоколів лікування. Бо лише кілька таких документів було затверджено у 2018 році, а переважна їх кількість датована 2014 роком, що неприпустимо для сучасної медицини, зокрема онкології, яка нині стрімко розвивається. Через 5-7 років галузь уже не впізнати!

На сьогодні в МОЗ є понад 20 робочих груп із напрацювання новітніх валідованих протоколів і стандартів лікування за основними онкологічними нозологіями, але наразі таких документів немає. 
Ще одна болюча проблема — незрозумілий порядок безперервної післядипломної освіти лікарів. Хоча з’явився новий наказ МОЗ, внесено зміни в порядок БПР, але досі не зрозуміло, що буде далі із сертифікацією балів, яка роль у цьому процесі закладів вищої післядипломної освіти і, особливо, професійних спільнот. Ці питання потребують невідкладного вирішення.

Чому онкологічна спільнота не впливає на цей процес?

— У професійних медичних спільнот в Україні немає дієвих механізмів впливу. В усьому світі, на відміну від України, професійні асоціації та спілки відіграють ключову роль у розробці стандартів надання медичної допомоги, нарахуванні балів для підтвердження ліцензії з лікарської практики. Тому наша онкологічна спільнота також чекає на закон про лікарське самоврядування, аби збалансувати роль виконавчої влади та пацієнтських і лікарських спілок.

Чи з’являться інноваційні ліки вже наступного року

Якщо немає сучасних стандартів, виходить, що немає й інноваційних ліків?

— Сучасні інноваційні лікарські засоби зазвичай патентні та вкрай дороговартісні. Подекуди курс лікування ними коштує сотні тисяч, а іноді й мільйони гривень. Держава такими не забезпечує. Але напередодні нашого з’їзду ВР проголосувала зміни до Закону «Про публічні закупівлі», які нададуть національним закупівельникам можливість закуповувати інноваційні ліки за договорами керованого доступу, що набагато зменшить їхню вартість, і вони стануть доступними багатьом пацієнтам. Тому ми очікуємо суттєвих зрушень у цьому питанні після підписання згаданого закону.

Сподіваємося, що вже у 2022 році відбудуться перші закупівлі інноваційних ліків за державний кошт.
Це, як то кажуть, розв’яже лікарям руки у призначенні сучасної ефективної терапії раку, знизить фінансовий тягар на родини пацієнтів і покращить результати їх лікування. Але вже зараз є позитив — централізовані закупівлі майже на 100% покривають потреби у базових препаратах хіміотерапії. Після імплементації змін до закону, сподіваємося, що держкоштом буде покрито потреби в онкоімунологічних засобах.

Не вистачає ПЕТ і лінійних прискорювачів

Із сучасним обладнанням ситуація така сама?

— Впродовж останніх півтора року ми спостерігали, напевно, перший в історії України бум закупівель обладнання для онкоцентрів. За кошти ПМГ його придбали набагато більше, ніж за часів фінансування через субвенцію. Проблеми виникають тільки із найбільш дороговартісним обладнанням — позитронними емісійними томографами і лінійними прискорювачами, які коштують мільйони доларів.

У європейській практиці це обладнання є рутинним, у нас воно в дефіциті, але за останній рік більшість КНП уклали договори з банками на його закупівлю у лізинг або в кредит. Місцева влада подекуди також робить внесок у цю справу.

Цьогоріч у комунальних онкозакладах з’явилося 7 нових лінійних прискорювачів. Але потреба в них ще велика — близько 20. 

Сучасні апарати для КТ і МРТ та УЗ-діагностики експертного рівня також дуже дороговартісні. І, як правило, їхнього ресурсу вистачає на 2-3 роки, потім їх потрібно оновлювати як застарілі. Це постійний процес, який потребує відповідного фінансування.

Навантаження на онкологів колосальне

Чи вистачає лікарів і обладнання для того, аби онкологічна допомога була доступною українцям?

— Забезпечення онкологами в Україні вкрай недостатнє — порівняно із сусідніми країнами Європи навантаження на таких спеціалістів у нас колосальне.

Згідно з офіційною статистикою в Україні — лише 1300 лікарів-онкологів.

Щорічно в нашій державі реєструють 140 тис. нових пацієнтів, у яких рак виявляють уперше. Ще понад 900 тис. пацієнтів живуть у ремісії після лікування раку.

І вони також потребують допомоги онкологів. Тобто можна лише уявити, скільки пацієнтів припадає на одного лікаря-онколога. Це понаднормове навантаження! Дефіцит онкологічних кадрів є навіть у Києві.

Буму ранньої діагностики раку не відбулося

НСЗУ ось уже півтора року оплачує пріоритетні послуги з ранньої діагностики раку. Чи є результат?

— На сьогодні раннє виявлення раку все ще є проблемою, хоча більшість медичних закладів (не тільки онкологічних) законтрактована на ці послуги, НСЗУ оплачує їх за досить пристойними тарифами, і для населення вони зовсім безкоштовні. ПМГ це гарантує, але буму звернень з приводу таких обстежень не відбулося. І це точно не вина лікарів, закладів чи фінансових органів. Це свідчення низької соціальної відповідальності громадян за своє здоров’я. Можливо, стримує візити до лікарів і пандемія, але навіть запитів на такі обстеження у суспільстві немає. Зрештою, й до впровадження ПМГ усі жінки знали про необхідність щорічного огляду в гінеколога та проведення мамографії (двічі на рік) після 45 років, якщо немає спадкової обтяженості. А всі громадяни віком понад 45 років раз на 2-4 роки мають проходити колоноскопічне дослідження для раннього виявлення раку товстої кишки. Але ж чи робили так, як рекомендували лікарі? Ні. А щодо впливу пандемії, то ми спостерігали суттєве зменшення кількості нових випадків раку.

Майже 30 тис. пацієнтів не дійшли до онкологів за останній рік. Тож нині їх потік зріс, але, на жаль, у більшості цих пацієнтів (понад 50%) — рак ІІІ-IV стадії. 

Онкопацієнтів залишили без реабілітації

Реабілітація онкопацієнтів досі була слабкою ланкою. Щось зміниться?

— Питання реабілітації онкохворих також порушували на форумі. Адже, попри те що в Україні прийнято новий закон про реабілітацію, реабілітації онкологічних пацієнтів, на жаль, досі приділяють украй мало уваги. Тож ми прагнемо змінити це ставлення, системно вплинути на фізичну реабілітацію онкопацієнтів та психологічну підтримку їх і їхніх родичів. Прийняття нового закону — це вагомий крок уперед, надалі будуть розробляти чи оновлювати відповідні підзаконні акти, порядок маршрутизації пацієнтів, які потребують реабілітації, тощо. Експертна група вже працює в цьому напрямку, найближчим часом будуть видані і накази, і методичні рекомендації МОЗ щодо імплементації цього закону та покрокової його реалізації.

Ми поступово наближаємося до того, що реабілітація, зокрема й онкологічних пацієнтів, буде одним з обов’язкових компонентів ПМГ.

Як пришвидшити цей процес і домогтися ефективного результату — обговорювали під час форуму. До того ж фахівці нашого Інституту працюють майже в усіх експертних групах НСЗУ з формування онкологічних, хірургічних, радіологічних пакетів, висловлюють пропозиції з цього приводу, і до них дослухаються.

Однин з експертів — заступник директора нашого Інституту Оксана Сивак, яка водночас є співавтором нового закону про реабілітацію, тож достеменно знає всі аспекти й розуміє, як їх найкраще запровадити. Було вирішено продовжувати формат обговорення й поза межами форуму, аби прийняти резолюцію і покроковий план її реалізації, об’єднати всіх зацікавлених осіб з метою покращення онкологічної допомоги в цілому.

Чи враховує нова стратегія ці аспекти?

— Так. У цьому документі йдеться, зокрема, й про формування культури здорового способу життя в населення, і про програми раннього виявлення раку, скринінги. Водночас в ній багато уваги приділяється психологічній підтримці онкопацієнтів у процесі лікування та реабілітації.

Стратегія пройшла останній етап громадського обговорення, наразі відбувається її погодження з усіма центральними органами виконавчої влади. Очікуємо постанову Кабміну про її затвердження. Але до неї має бути розроблено ще й покроковий план виконання — дорожня карта реалізації стратегії на наступні 8-10 років. Це і про підготовку онкологічних кадрів, і про БПР лікарів, і про забезпечення пацієнтів ліками, зокрема й інноваційними, а закладів — дороговартісним обладнанням, і про подальший розвиток трансплантації при онкогематологічних захворюваннях.

Лікування «генетичних поломок» є найперспективнішим

Онкологія у світі розвивається вкрай стрімко і те, за що ми боремося сьогодні, завтра може видатися застарілим. Як наздогнати?

— На жаль, ми не можемо говорити про те, що Україна йде в ногу з тенденціями світової онкології. Чогось не вистачає на законодавчому рівні, щось потребує великих коштів. Все це, безперечно, окупиться, але ж спочатку гроші потрібно знайти і вкласти.

По-перше, весь науковий світ фундаментально працює над виявленням онкологічних захворювань неінвазивними методами. 

Наприклад, є кілька клінічних досліджень щодо виявлення раку легенів та шлунка дихальними тестами, які можна зробити швидко й у будь-якому місці. І не треба виконувати бронхоскопію, гастроскопію чи інші травматичні та дороговартісні обстеження.

По-друге, на сьогодні вже розшифровано геном 99% злоякісних пухлин. Тобто відомі причини генних мутацій і поломок, які спричиняють онкологічні захворювання. І це величезний успіх.

Світова фармацевтична індустрія націлена на винайдення ліків, які виправляють генні поломки і змінюють «генетичний код», щоб досягти стійкої ремісії. 

Тож можна очікувати, що за три, щонайбільше за п’ять років у світі відбудеться справжній бум нових лікарських засобів цього напрямку.

Знаючи біологію всіх пухлин та їхніх підтипів, можна створити ліки, які діють прицільно. Наприклад, рак легенів має понад 8-10 підтипів, і для кожного з них — різні прогнози, схеми лікування, ліки.

Терапія раку «звужуватиметься» завдяки «лікам-кілерам» і такі онкозахворювання, як рак легенів, підшлункової залози, меланому, можна буде перевести в хронічну форму навіть на IV стадії – пацієнти житимуть у ремісії. 

Схоже на мрію…

— Чому? Це вже є сьогодні У 2017 році двоє вчених отримали Нобелівську премію з медицини за розробку нової групи онкоімунологічних лікарських засобів. Сьогодні вони з’явилися і на українському ринку, завдяки чому вдається досягти 5-річної виживаності при IV стадії раку легенів чи меланоми (раніше неможливо було досягти й 3-річної).

Також, говорячи про світові тенденції, варто згадати, що кожні два роки в онкології з’являється нове обладнання.

Сьогодні в галузі — широкий простір для використання штучного інтелекту, який встановлює точніші діагнози з мінімальними похибками.

Секрет успіху: знаючий лікар, відповідальна держава і свідомий пацієнт

Чи просунулася Україна у можливостях лікування раку, якщо не до світових вершин, то хоча б порівняно з власними успіхами 5-річної давності?

— Як на мене, у цьому плані ми дуже стрімко наближаємося до середнього рівня Європи. Збільшено фінансування, закуповують більше ліків, обладнання, проводять навчання спеціалістів за кордоном. Сьогодні підростає молоде покоління лікарів, які знають іноземні мови, беруть участь у міжнародних конференція, проходять тривалі стажування (від кількох місяців до півтора року) у кращих клініках Європи і світу. Системні зміни відбуваються.

Але якими знаючими і здібними не були б фахівці, головним фактором досягнення успіху у лікуванні онкопацієнтів та зниженні смертності від раку залишається державне забезпечення всім необхідним. І воно має бути безперервним. 

Лікар повинен навчатися, використовувати нові знання, ліки і технології, а держава їх оплачувати. І що дуже важливо — свідоме ставлення наших громадян до раннього виявлення раку. В усіх країнах пацієнти з IV стадією раку помирають, незалежно від статків. Достатньо згадати Стіва Джобса, Джона Маккейна, Лучано Паваротті, які мали величезні фінансові ресурси й лікувалися в найкращих клініках світу, але це їх не врятувало. Тому без свідомого ставлення до свого здоров’я і вчасного звернення до лікарів не можна очікувати на той результат, якого хочуть досягти наші пацієнти. Навіть якщо лікарі викладуться «на повну», а держава все профінансує.