Онкопатології VS українська медицина: перспективи подолання захворюваності

Онкологічні патології в Україні та світі

За останнє десятиліття захворюваність на злоякісні новоутворення та смертності від них зросли на понад 23%. Згідно з прогнозами, до 2030 р. кількість нових випадків захворювання на рак досягне 15 млн на рік, а випадків смерті — 10 млн. За останні 25-30 років темп приросту захворюваності на злоякісні пухлини перевищив річний темп приросту населення.

Ситуація в Україні є вкрай складною. Серед причин смертності онкологічні захворювання посідають друге місце. На сьогодні понад 90000 пацієнтів з онкологічними патологіями потребують лікування методом променевої терапії (65% від щорічно нововиявлених 140 тис. випадків), а понад 9000 пацієнтів на рік потребують високотехнологічної допомоги за методикою радіохірургії.

Онкологічні захворювання є одними з найскладніших та найважливіших викликів для сфери охорони здоров’я України, що фактично становлять загрозу для національної безпеки країни. Така актуальність визначається постійним зростанням захворюваності населення на злоякісні новоутворення, труднощами у ранній діагностиці, високій вартості і складності лікування, високими рівнями інвалідизації і летальності. При цьому у західних країнах, перш за все в ЄС, завдяки впровадженню сучасних методів та технологій профілактики, раннього виявлення та лікування всі ці показники є набагато кращими.

 «За останній рік 25 – 30 відсотків пацієнті не звертались в онкологічні центри за лікуванням. Якщо ми збільшимо діагностику або вирівнюємо її до показників доковідного періоду, то потужностей онкологічних стаціонарів вистачить. Коли ми говоримо про популяційний скринінг та раннє виявлення, авжеж, це передбачає різке збільшення кількості нових пацієнтів, на яких ресурси онко центрів сьогодні не розраховані. Закономірно, що в такій ситуації черги на лікування можуть збільшитися від 1 до 4 тижнів. Однозначно, ми за раннє виявлення онко патологій, за виявлення хвороби на ранніх, а не занедбаних стадіях. Тому держава і лікарі мають вжити заходів, щоб забезпечити наявність ресурсів і відповідних потужностей в онкологічних центрах» — підкреслює Андрій Безносенко, Головний лікар Національний інститут раку.

НАЦІОНАЛЬНА СТРАТЕГІЯ контролю онкологічних захворювань до 2030 року

Недостатній доступ до своєчасної діагностики та якісного лікування пацієнтів названо однією з ключових проблем в проекті постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Національної стратегії контролю онкологічних захворювань до 2030 року».

У 2021 році Національна служба здоров’я України законтрактувала 113 закладів на надання послуг з діагностики та лікування онкозахворювань (станом на 01.06.2021 рік), з них:

• 99 закладів — хіміотерапевтичного лікування та супроводу пацієнтів з онкологічними захворюваннями у дорослих та дітей у стаціонарних та амбулаторних умовах;
  
  
• 34 заклади — радіологічного лікування та супровіду пацієнтів з онкологічними захворюваннями у дорослих та дітей у стаціонарних та амбулаторних умовах;
  
  
• 59 заклади — діагностики, лікування та супровід пацієнтів з гематологічними та онкогематологічними захворюваннями (або підозрою на відповідні захворювання) у дорослих та дітей в амбулаторних та стаціонарних умовах.

Втім, в Україні практично відсутні сучасні центри з обладнанням для променевої терапії та радіохірургії. Винятками є лише Клініка Спіженко, Клініка «Оберіг», КЛ «Феофанія» та ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова НАМН України». Проте навіть у пацієнтів цих закладів не завжди є доступ до всього спектру новітніх підходів та обладнання, які вже давно зарекомендували себе в західних країнах з огляду на вищу точність, кращу загальну ефективність та меншу шкідливість.

Згідно проекту постанови Кабінету Міністрів України «Про затвердження Національної стратегії контролю онкологічних захворювань до 2030 року», наводяться також наступні перешкоди для забезпечення високоефективного лікування онкозахворювань в Україні:

• відсутня налагоджена система координації медичної допомоги пацієнтам зі злоякісними новоутвореннями. Значна кількість пацієнтів діагностується, лікується та отримує подальше спостереження у різних закладах, які не мають мультидисциплінарних команд або повноцінної здатності забезпечувати оптимальне лікування;
  
  
• не запроваджено систему оцінки якості послуг з діагностики та лікування злоякісних новоутворень, що надаються різними закладами;
  
  
• неефективно використовуються існуючі матеріальні ресурси, надмірна тривалість госпіталізації пацієнтів збільшує як витрати, так і ризики внутрішньолікарняних інфекцій та погіршення якості життя;
  
  
• відсутні (або застарілі) галузеві стандарти у сфері охорони здоров’я, що стосуються онкологічних та онкогематологічних захворювань.

Для надання скоординованих та якісних медичних послуг з діагностики та лікування онкозахворювань, які доступні пацієнтам, в тому числі, передбачається:

• забезпечення рівного доступу до основних сучасних методів радіологічної, ендоскопічної, патоморфологічної (цитологія, стандартні методи та базова імуногістохімія), лабораторної, в тому числі генетичної, діагностики шляхом удосконалення програми державних гарантій медичного обслуговування населення;
  
  
• забезпечення можливості комплексного лікування онкозахворювань у всій країні, зокрема у віддалених районах, шляхом створення та оптимізації клінічних маршрутів пацієнтів, розвитку закладів для підвищення ефективності та скорочення часу від моменту виявлення симптомів до встановлення діагнозу, та від моменту діагностики до лікування;
  
  
• модернізації матеріально-технічного оснащення закладів, які надають медичні послуги пацієнтам онкологічного профілю;
  
  
• розроблення клінічних настанов та протоколів щодо лікування онкозахворювань з урахуванням сучасних світових практик, ефективність яких клінічно доведена;
  
  забезпечення розвитку ядерної медицини відповідно до потреб країни та згідно з рекомендаціями міжнародних організацій;

Очікувані результати впровадження Стратегії:

• зниження захворюваності на злоякісні новоутворення;
  
  
• зниження смертності від онкозахворювань у дорослих та дітей, зокрема досягнення щонайменше 80% рівня 5-річної загальної виживаності дітей з онкозахворюваннями;
  
  
• підвищення рівня загальної виживаності пацієнтів онкологічного профілю, підвищення рівня виживаності до року;
  
  
• збільшення пропорції випадків, діагностованих на ранніх стадіях;
  
  
• підвищення якості життя пацієнтів з онкозахворюваннями;
  
  
• зменшення кількості домогосподарств, що зазначають фінансової катастрофи внаслідок онкозахворювань.

«В Порядку реалізації ПМГ  у II-IV кварталах 2021 року передбачене підвищений тариф (1,5) для закладів охорони здоров’я, які надають медичну допомогу хворим з застосуванням лінійних прискорювачів. Водночас, Міністерство охорони здоров’я України працює в двох основних напрямках щодо розширення доступу інноваційних лікарських засобів для лікування онкологічних хворих. Спрощення процедури доступу до українського ринку ефективних та якісних генеричних препаратів, що дозволить знизити їх вартість при закупівлях. Завдяки цьому розширяється номенклатура закупівель, а відтак збільшується  кількість пацієнтів, які отримають ліки. Друге — це оцінювання клінічної та економічної ефективності лікарських засобів, проведення оцінки медичних технологій. Після цього, відбуваються перемовини з виробниками, під час яких можливе досягнення домовленостей про кратні зниження вартості цін на препарати. За результатами цих домовленостей укладаються договори керованого доступу. Планується, що в 2021 році будуть укладені перші договори керованого доступу з виробниками онкологічних лікарських засобів. Наразі вже 7 препаратів проходять процедуру державної оцінки медичних технологій» — наголошує Ірина Садов’як, перший заступник Міністра охорони здоров’я України.

Досягнення результатів через поєднання сучасних міжнародних стандартів лікування та інновацій:

За останні 10 років наукові розробки у сфері обладнання для променевої терапії та радіохірургії зробили декілька кроків вперед і зараз пропонують лікування пацієнтів на принципово новому рівні, що дозволяє охопити радіохірургічним неінвазивним лікуванням значно більшу кількість пацієнтів та забезпечити радіохірургічне лікування не тільки головного мозку, а й радіохірургію всього тіла.

Прикладами таких апаратів є:

• CyberKnife® від Accuray – лінійний прискорювач на роботизованій «руці» з неізоцентричним та некомпланарним опроміненням мішеней, що дозволяє проведення SRS (стереотаксичної радіохірургії)/ SBRT (стереотаксичної променевої терапії тіла) пухлин будь-якої локалізації з роботизованою точністю підведення дози і повною синхронізацією руху пучка з рухом пухлини в режимі реального часу без затримок дихання;
  
  
• ТомоТерапія Radixact® від Accuray – спіральний лінійний прискорювач з пневматичним бінарним багатопелюстковим коліматором: променева терапія з модульованою інтенсивністю під контролем по зображеннях (IGRT) і променева терапія модульованої інтенсивності (IMRT), SBRT (стереотаксичної променевої терапії тіла), що показує кращі клінічні результати: опромінює пухлину, не зачіпаючи при цьому нормальні, здорові тканини;
  
  
• GammaKnife від Elekta – виконує стереотаксичну радіохірургію головного мозку за допомогою більш як 200 джерел радіоактивного 60Со;
  
  
• EDGE від Varian– лінійний прискорювач С-аркового типу з додатковими пристроями для стереотаксичної радіохірургії головного мозку;
  
  
• Програмне забезпечення для планування лікування — ключовими особливостями програми планування променевої терапії є мультимодальне накладення знімків з деформацією, набір опцій для оконтурювання, паралельне порівняння і підсумовування планів.

У всьому світі відбувається бурхливий розвиток стереотаксичної радіохірургії у багатьох галузях медицини, в першу чергу в онкології і нейрохірургії. Стереотаксична радіохірургія є одним з наймолодших і перспективних напрямків сучасної медицини, а також необхідною складовою сучасних технологій в лікуванні нейрохірургічних та онкологічних захворювань. Вона спрямована на лікування злоякісних і доброякісних пухлин головного і спинного мозку, хребта, екстракраніальної онкології, функціональних захворювань центральної нервової системи. Тому впровадження сучасних світових стандартів лікування в Україні є надзвичайно важливим завданням.

Сучасні радіохірургічні втручання, які використовуються в нейрохірургії та нейроонкології є дорогими і вимагають державної підтримки для широкого впровадження в практику. У цьому контексті особлива увага має приділятися тісній співпраці променевих терапевтів, онкологів, нейрохірургів, психологів, неврологів та лікарів інших спеціальностей з метою створення державних медико-соціальних програм.

Основні переваги використання даних методів втручання:

• доза опромінення підводиться тільки до уражених ділянок, не зачіпаючи здорові тканини;
  
  
• можлива радіохірургія великих новоутворень за 1-5 сеансів, що дозволяє лікарю швидко отримати гарні клінічні результати, на досягнення яких треба було б від 10 до 40 сеансів звичайної променевої терапії;
  
  
• немає потреби затримки дихання, анестезії або іммобілізації пацієнта під час процедури;
  
  
• відсутність реабілітаційного періоду після процедури. По завершенню операції пацієнт може відправитися додому і повернутися до звичного ритму життя, відновлюючи здоров’я поза лікарняними стінами;
  
  
• методика є повністю неінвазивною — цілісність тканин організму під час операції не порушується, а крововтрати і біль, які супроводжують звичайну операцію, відсутні.

*Подібні методи лікування можуть успішно застосовуватися в педіатрії, адже необхідні процедури є безболісними;

• нижча вартість процедури в порівнянні з нейрохірургічної операцією, в той час як якість і результативність такої терапії визнані в світі;
  
  
• подібні методи лікування є порятунком для пацієнтів з пухлиною, що виключає можливість традиційної операції, наприклад, у випадку локалізації у важкодоступних місцях.

«До неінвазивних методів лікування раку належить променева терапія. Попри те, що половина лінійних прискорювачів в нашій країні розташована в Києві, все одно є черга на лікування. Хорошого обладнання катастрофічно не вистачає. Значна кількість пацієнтів для того, щоб отримати якісне лікування мають приїжджати на місяць-півтора до столиці.

Попри те, що НСЗУ вже розпочало оплату променевої терапії, це ще недостатньо стимулює приватний бізнес до відкриття нових центрів. Хоча, може це просто інерційність ринку. Ще не розкачався.

Щодо іноваційних методів діагностики, таких як ПЕТ-КТ, то розвиток в основному гальмується великими стартовими затратами, що не дуже подобається як приватному бізнесу так і державним мужам, бо є ризик достатньо тривалого очікування результату.

Програма медичних гарантій поки не передбачає реімбурсацію окремої діагностичної послуги, а лише в комплексі з лікуванням онко пацієнта. Такий підхід не спонукає до інвестицій в будівництво окремих діагностичних центрів. Та й в актуальних протоколах лікування і діагностики ПЕТ-КТ прописаний в нас тільки в гематології та й лише як  «опція», а не стандарт на відміну від Європейських країн» — зазначає Ярослав Кметюк, Керівник Всеукраїнського центру радіохірургії клінічної лікарня «Феофанія».

Пандемія COVID-19 ще більше загострює питання боротьби з раком.

4 лютого 2021 року, з нагоди Всесвітнього дня боротьби з раковими захворюваннями директор Європейського регіонального бюро ВООЗ Ганс Клюге: «Наслідки пандемії для ситуації з онкологічними захворюваннями в регіоні не можна назвати інакше, як катастрофічними. За даними ВООЗ, на ранніх етапах пандемії перебої в наданні послуг у зв’язку з неінфекційними захворюваннями відзначалися в 122 зі 163 країн світу, і в третині країн Європейського регіону такі перебої повністю або частково торкнулися надання онкологічної допомоги».

Як зазначається на офіційному сайті Європейського бюро ВООЗ: на початковому етапі пандемії ВООЗ виявила, що глобально в 122 з 163 країн була порушена робота служб у справах боротьби з неінфекційними захворюваннями і що в кожній третій країні Європейського регіону служби з лікуванню раку були частково або повністю порушені.

За словами Клюге, «статистика говорить сама за себе»: у 2020 році рак був діагностований у 4,8 млн жителів Європи. Це 13 осіб на день, 546 осіб на годину, 9 осіб на хвилину.

Через обмеження на поїздки і величезне навантаження на системи охорони здоров’я, пов’язаної з боротьбою з COVID-19, робота онкологічних служб була порушена у всьому Європейському регіоні ВООЗ. Це значно сповільнило діагностику і лікування, що безпосередньо вплинуло на шанси на одужання або збереження життя сотень тисяч хворих раком пацієнтів.

Отже в післяковідний період, який і без того спричинив непомірне навантаження на системи охорони здоров’я світу та України, ми стикнемося з необхідністю організації швидкої відповіді на лікування нових випадків онкології. Вже зрозуміло, що їх кількість буде більшою, а складність – вищою. Від так, уряди країн, державні та міжнародні стейкхолдери, керівники та власники закладів охорони здоров’я вже зараз мають формувати політику щодо подолання цієї ситуації.

«Через пандемію українці дедалі рідше звертаються до лікарів, особливо ті, кому 40+. Як наслідок, тепер онкологи отримують більше занедбаних випадків й ефективність лікування їх всім зрозуміла. Втім, онкологи працюють у звичному режимі, попри пандемію та локдаун. Важливо, щоб українці за найменшої симптоматики звертайтеся до лікарів!» — Валерій Зуб, Голова підкомітету з питань профілактики та боротьби з онкологічними захворюваннями Комітету Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування.

З нагоди пошуку шляхів розширення доступу пацієнтів з раком до новітнього лікування 4-5 червня відбувся I-й Всеукраїнський з’їзд з радіохірургії та стереотаксичної променевої терапії. З його результатами можна ознайомитись тут.