COVID-19 vs онкология
Лечить рак в условиях эпидемии COVID-19 — словно находится в тюрьме строгого режима
Понимая, что карантин из-за пандемии COVID-19 в Украине не закончится ни третьего, ни 24 апреля, нам уже сейчас необходимо приспосабливаться к изнурительной работе в условиях карантина и посткарантину, в частности, к оказанию онкологической помощи. И врачи, и онкопациентов, безусловно, остро почувствуют изменения, которые произойдут в течение следующих недель.
Медикам придется найти баланс между неполным лечением онкопациентов, что может привести к большему количеству смертей от рака в средне- и долгосрочной перспективе, и ростом смертности от COVID-19 в онкологической популяции пациентов. Однако, надеюсь, врачи будут выбирать между сознательным небольшим повышением риска рецидива рака в течение последующих лет и вероятностью кратковременного увеличения риска смерти от COVID-19.
Кто рискует больше
Онкопациенты во время лечения и после него имеют разную степень иммунодепрессии и более чувствительны к острым респираторным инфекциям. Однако утверждать, что они имеют более высокий риск заболеть COVID-19 пока преждевременно.
Сегодня уже есть три анализа о ходе и последствиях COVID-19 у онкопациентов: два из Китая и один — из Италии. Опираясь на результаты первого анализа из Китая, исследователи приходят к выводу, что у онкологических пациентов риск осложнений выше и хуже прогноз течения COVID-19 по сравнению с пациентами без рака. Правда, в статье малая выборка: лишь 18 онкологических пациентов из 1590-и больных COVID-19.
Во втором китайском анализе исследовано 1524 пациента, проходивших лечение в онкологической больнице Университета Уханя во время эпидемии. У 12-ти из них (0,79%) был зафиксирован COVID-19, и этот уровень выше, чем совокупная заболеваемость всех диагностированных случаев COVID-19 в Ухане (0,37%), но сохранилась тенденция к большей частоте заболеваемости у пациентов старше 60 лет. Прогнозируется, что больничная среда (даже не инфекционная) может быть источником распространения вируса SARS-CoV-2. В Итальянском анализе отмечено, что 19,5% умерших от пневмонии, вызванной SARS-CoV-2, имели рак или проходили лечение в течение последних 5-ти лет. Средний возраст умерших в Италии составляет 80 лет, поэтому такой процент онкопациентов среди жертв не удивляет.
Рак не будет ждать, пока закончится карантин
Все исследователи призывают во время вирусной пандемии принять агрессивные меры для уменьшения частоты посещения больниц людьми, больными раком. Для пациентов, нуждающихся в лечении, должны быть установлены соответствующие протоколы изоляции, чтобы минимизировать риск заражения SARS-CoV-2.
Определены наиболее уязвимые категории онкобольных: пациенты, которые проходят активную химиотерапию, иммунотерапию или лучевую терапию; пациенты с заболеваниями крови или костного мозга, такими как лейкемия, лимфома или миелома, находящиеся на любой стадии лечения; пациенты, перенесшие трансплантацию костного мозга или стволовых клеток в течение последних 6 месяцев или все еще принимающие иммуносупрессивные препараты.
Кроме онкологического статуса, есть несколько факторов, связанных с худшим прогнозом течения COVID-19: возраст более 60 лет, имеющиеся сердечно-сосудистые и респираторные заболевания. Чем больше этих факторов у онкопациентов, тем выше вероятность развития осложнений вследствие COVID-19.
Приоритезация пациентов в период пандемии COVID-19
В Украине более 70% онкопациентов получают медицинскую помощь в специализированных онкологических центрах/диспансерах, где профильность в лечении рака составляет более 90%. Однако в большинстве областей пациентам с онкологическим заболеванием крови и костного мозга оказывается помощь в многопрофильных областных и городских больницах, где, очевидно, будут лечиться пациенты с COVID-19. В таких случаях необходимо разграничить маршруты и время посещения медучреждений онкологическими пациентами и пациентами с подозрением на ОРВИ.
Онкопациентов условно делятся на две группы: те, которые закончили лечение и находятся в состоянии ремиссии, и пациенты перед началом или в процессе лечения. Пациенты в ремиссии по согласованию с врачом должны отложить контрольные визиты и обследования или проводить их в режиме он-лайн.
В странах с наибольшим поражением COVID-19 подходы к лечению онкологических пациентов в условиях пандемии меняются каждую неделю, и сейчас в основном применяется стратегия «приоритезации пациентов в каждом отдельном случае». Также в случае перебоя в предоставлении онкологической помощи по объективным причинам (болезни врачей и медицинского персонала), врачи должны будут определять приоритетное лечения тех, кто больше всего в этом нуждается. Приоритезация пациентов базируется на виде, биологии, стадии опухоли, наличии и возможном развитии осложнений и иммуносупрессии, наличии сопутствующей патологии и шансов на выздоровление.
Решение по определению приоритетности (начало, продолжение, перенос или откладывание) в лечении принимается мультидисциплинарной командой и каждый случай рассматривается индивидуально.
Мотивация каждого решения должна быть оформлена документально и доведена до сведения пациента и его родственников. Онкопациентам необходимо обсудить со своим врачом/врачами, могут ли риски начала или продолжения лечения рака превышать преимущества. На сегодня никакими стандартами лечения не предусмотрена возможность переноса начала лечения рака, однако врачам известно, что в некоторых случаях такое решение может превышать риск инфицирования COVID-19.
Оптимизация взаимодействия врачей и пациентов
Для организации онкологической помощи, кроме общих мероприятий по предотвращению распространения COVID-19, рекомендованных МЗ и ВОЗ, необходимо ввести общие меры для уменьшения контакта с пациентами и оптимизации работы медицинских кадров. Следует, прежде всего:
- минимизировать физические встречи;
- отдать предпочтение консультациям по телефону или по видеосвязи;
- отменить или сократить несущественные посещения;
- сократить пребывание в стационаре (протоколы fast track)
- по возможности отдать предпочтение пероральному или подкожному введению лекарственных средств;
- производить запись на консультацию и диагностические процедуры на амбулаторном этапе он-лайн с четко определенной датой и временем для предотвращения скопления людей в коридорах перед кабинетами врачей;
- избегать «живой очереди» перед кабинетами;
- выявлять бессимптомных носителей SARS-CoV-2 среди онкопациентов и их родственников.
В Украине отсутствуют действенные механизмы телемедицины, а сервисы поддержки пациентов во время лечения и после его завершения возложены исключительно на врачей, которые и без того работают сверхурочно. Онкологи, как и остальные медицинские работники, сейчас больше подвергаются угрозе инфицирования SARS-CoV-2.
Я не эксперт по инфекционным заболеваниям и эпидемиологии, но понимаю, как надо лечить рак. Однако теперь мы все нуждаемся в знаниях, как лечить онкозаболевания в условиях пандемии, потому что рак не будет ждать, пока закончится карантин.
