Місяць тому на конференції EndoOdesa 2.0 знову відбулась дискусія щодо “радикальності” ендодиссекцій раннього колоректального раку – частоти враження лімфовузлів, рецидивів і показів до резекцій.
Як на мене, стаття “Curative criteria for endoscopic treatment of colorectal cancer”, дає відповіді на більшість запитань.
Головне з огляду:
Четвірка high-risk факторів, що диктує тактику:– Несприятлива гістологія – погана диференціація, муцинозна, персневидноклітинна
– Субмукозна інвазія sm2-sm3 / ≥ 1 000 μм
– Лімфоваскулярна інвазія
– Tumor budding G2-3Ризик метастазів в лімфовузли при відсутності будь-якого з факторів становить 0,7%, 20,7% за наявності одного критерію та 36,4% за наявності кількох критеріїв.
Для хірургів – при відсутності одного із зазначених факторів 99% ваших резекцій непотрібні, при наявності одного – 80%, при поєднані декількох – 65%. Не згадуючи про операційні ризики операцій.
Наявність High-risk — 7%
Low-risk — 0,7%
При рецидиві смертність повʼязана з раком – 40,8%.
Глибина інвазії ≥ 1 000 μм ≠ вирок.
Як єдиний фактор ризику це дає лише 2,6% метастазів у л/в. Деякі пропонують підняти cut-off до 1 900 μм
Обовʼязковий другий перегляд пат.матеріалу!
Пряма кишка ≠ ободовa кишка.
Для ізольованого критерію «глибина інвазії» в прямій кишці замість операції допустиме спостереження чи хіміопроменеве лікування. Рішення за МДК.
Майбутнє:
Імунний профіль: Тест Immunoscore базується на загальній кількості Т-лімфоцитів, що інфільтрують пухлину, а також кількості цитотоксичних Т-клітин у центрі пухлини та на інвазивному краї. Низька щільність CD3- та CD8+ Т-клітин, тобто низький Immunoscore, асоціюється з гіршим прогнозом – 44% рецидивів, при високому Immunoscore – 8,7%.
Immunoscore стає новим способом оцінки ризику лімфогенного метастазування.
Молекулярні маркери: CMS4 збільшує ризик метастазів у л/в в 4 рази, але трапляється лише у ~2 % T1 пухлинах.
Висновки:
• Резекція en bloc R0 — золоте правило і без неї прогностичні маркери втрачають силу.
• Висновки двох патологів + імуногістохімія для лімфоваскулярної інвазії/budding перед кожним рішенням про резекцію.
• Один фактор «глибина інвазії ≥ 1 000 μм» — друга думка патолога, урахування віку, локалізації, коморбідності та комплаєнтність пацієнта.
• При T1 в прямій кишці розглядайте органозберігаючі стратегії — watch&wait або хіміопроменеву терапію
• Впроваджуємо Immunoscore у складних випадках — це вже реальна практика.
Спільна мета: Мінімізувати «гіперхірургію» і досягти задовільних онкологічних результатів.
Повний текст – СТАТТЯ
